Unerwünschte Nebenwirkungen (2) – Diskussion und Schlussfolgerungen

Zuletzt aktualisiert am 3. Mai 2021.

Ende April veröffentlichten acht Autoren eine Literaturauswertung zu möglichen krankmachenden Wirkungen von Gesichtsmasken. Hier folgt der zweite Teil, die Diskussion der untersuchten Literatur und die Schlussfolgerungen.[1] Diskussion und Schlussfolgerungen beziehen sich auch auf die im ersten Blogbeitrag nicht übersetzten Abschnitte des Literaturberichts. Wie bereits erwähnt, ist die Schutzwirkung von Gesichtsmasken zweifelhaft, sie können dieser Literaturauswertung zufolge sogar krank machen. – Unerwünschte Nebenwirkungen (2).

Die Nachweise für den folgenden Text finden sich in der englischen Ausgabe, die im International Journal of Environmental Research and Public Health erschienen ist. Auf diese Ausgabe sei hier für Nachprüfungen ausdrücklich verwiesen. Mögliche Ungenauigkeiten in dieser zusammenfassenden Übersetzung sind nicht den Autoren anzulasten. Vereinzelte Hinweise aus dem Original wurden übernommen.

Diskussion

Unerwünschte Nebenwirkungen

Masked Devil. © Lorenzo Ravagli, 2020.

Die möglichen drastischen, unerwünschten Wirkungen, die in einer Vielzahl medizinischer Bereiche gefunden wurden, verdeutlichen die generelle Tragweite globaler Entscheidungen über Masken in der Öffentlichkeit im Hinblick auf die Bekämpfung der Pandemie. Nach der gefundenen Literatur gibt es eindeutige, wissenschaftlich belegte unerwünschte Wirkungen für den Maskenträger, sowohl auf psychischer als auch auf sozialer und physischer Ebene.

Weder übergeordnete Institutionen wie die WHO oder das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) noch nationale, wie die Centers for Disease Control and Prevention (USA, CDC) oder das deutsche RKI, belegen mit fundierten wissenschaftlichen Daten einen positiven Effekt von Masken in der Bevölkerung (im Sinne einer reduzierten Ausbreitungsrate von COVID-19 in der Bevölkerung).[2]

Ohne Beachtung des wissenschaftlich etablierten Standards der evidenzbasierten Medizin haben nationale und internationale Gesundheitsbehörden theoretische Einschätzungen zu den Masken in der Öffentlichkeit abgegeben, obwohl das Tragen von Masken ein trügerisches Gefühl der Sicherheit vermittelt.

Aus infektionsepidemiologischer Sicht besteht bei Masken im Alltagsgebrauch die Gefahr der Selbstkontamination durch den Träger von innen und außen, auch über kontaminierte Hände. Zudem werden Masken von der Ausatemluft durchtränkt, wodurch sich potenziell infektiöse Erreger aus dem Nasopharynx und auch aus der Umgebungsluft auf der Außen- und Innenseite der Maske anreichern können. Insbesondere sind hier gefährliche infektionsverursachende Bakterien und Pilze zu nennen, aber auch Viren. Der ungewöhnliche Anstieg des Nachweises von Rhinoviren in den Sentinel-Studien des deutschen RKI ab 2020 könnte ein Hinweis auf dieses Phänomen sein. Eine Klärung durch weitere Untersuchungen wäre daher wünschenswert.

Masken werden von Wissenschaftlern als Infektionsrisiko angesehen, wenn sie von der Allgemeinheit getragen werden, da die standardisierten Hygieneregeln der Krankenhäuser von der Allgemeinheit nicht eingehalten werden können. Hinzu kommt, dass Maskenträger (OP-, N95-, Stoffmasken) relativ kleinere Partikel (Größe 0,3 bis 0,5 µm) ausatmen als maskenlose Personen und das lautere Sprechen unter Masken diese erhöhte Feinaerosolproduktion des Maskenträgers weiter verstärkt (Verneblereffekt).

Die Geschichte der Neuzeit zeigt, dass bereits bei den Influenza-Pandemien 1918-1919, 1957-58, 1968, 2002, bei SARS 2004-2005 sowie bei der Influenza 2009 Masken im alltäglichen Gebrauch nicht den erhofften Erfolg im Kampf gegen virale Infektionsszenarien erzielen konnten. Die Erfahrungen führten dazu, dass wissenschaftliche Studien bereits 2009 beschrieben, dass Masken im Alltagsszenario keine signifikante Wirkung in Bezug auf Viren zeigen. Auch später stuften Wissenschaftler und Institutionen die Masken als ungeeignet ein, den Anwender sicher vor viralen Atemwegsinfektionen zu schützen. Selbst bei der Verwendung in Krankenhäusern gibt es für chirurgische Masken keinen überzeugenden Beweis für den Schutz vor Viren.

Ursprünglich aus der nützlichen Erkenntnis geboren, Wunden vor dem Atem des Chirurgen und vor allem vor bakterieller Tröpfchenkontamination zu schützen, wurde die Maske in den letzten Jahren vor allem im asiatischen Raum zusehends missbräuchlich und weitgehend fehlerhaft im Alltag eingesetzt. Bezeichnenderweise hat der Soziologe Beck bereits 1992 die Maske als »Risikokosmetik« bezeichnet. Leider ist der Maske ein Teufelskreis inhärent: Sie schützt streng genommen nur symbolisch und repräsentiert gleichzeitig die Angst vor Ansteckung. Verstärkt wird dieses Phänomen durch die kollektive Angstmacherei, die von den Mainstream-Medien ständig genährt wird.

Die Maske stellt heute eine Art psychologische Stütze für die Bevölkerung während der Viruspandemie dar und verspricht ihr zusätzliche angstreduzierte Bewegungsfreiheit. Auch die Empfehlung, Masken im Sinne der »Source Control« nicht aus Selbstschutz, sondern aus »Altruismus« zu verwenden, ist bei den Behörden wie auch bei der Bevölkerung vieler Länder sehr beliebt. Die Empfehlung der WHO für die Maske in der aktuellen Pandemie beruht nicht nur auf einem rein infektiologischen Ansatz, sondern verdeutlicht auch die möglichen Vorteile für gesunde Menschen in der Allgemeinbevölkerung. Insbesondere werden eine geringere mögliche Stigmatisierung der Maskenträger, das Gefühl, einen Beitrag zur Verhinderung der Ausbreitung des Virus geleistet zu haben, sowie die Erinnerung an die Einhaltung anderer Maßnahmen genannt.

Es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass sehr aktuelle Daten darauf hindeuten, dass die Entdeckung einer SARS-CoV-2-Infektion nicht in direktem Zusammenhang mit dem beliebten Maskentragen zu stehen scheint. Die in einer retrospektiven Vergleichsstudie untersuchten Gruppen (mit SARS-CoV-2 infiziert und nicht infiziert) unterschieden sich nicht in ihrer Gewohnheit, Masken zu verwenden: Etwa 70 % der Probanden in beiden Gruppen trugen immer Masken und weitere 14,4 % häufig.

In einer dänischen prospektiven Studie zum Maskentragen, die an ca. 6000 Teilnehmern durchgeführt und 2020 veröffentlicht wurde, fanden die Wissenschaftler keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Raten der SARS-CoV-2-Infektion beim Vergleich der Gruppe von 3030 Maskenträgern mit den 2994 maskenlosen Teilnehmern der Studie (p = 0,38).[3]

Tatsächlich scheinen Masken bei Virusinfektionen nicht nur weniger wirksam als erwartet, sondern auch nicht frei von unerwünschten biologischen, chemischen, physikalischen und psychologischen Nebenwirkungen zu sein. Entsprechend behaupten einige Experten, dass gut gemeinte Unprofessionalität durchaus gefährlich sein kann.

Die dermatologischen Kollegen waren die ersten, die häufige unerwünschte Wirkungen des Maskentragens in größeren Kollektiven beschrieben [siehe das englische Original]. Einfache, direkte physikalische, chemische und biologische Wirkungen der Masken mit Temperaturerhöhung, Luftfeuchtigkeit und mechanischer Reizung verursachten bei bis zu 60 % der Träger Akne. Weitere signifikant dokumentierte Folgen waren Ekzeme, Hautschäden und eine insgesamt beeinträchtigte Hautbarrierefunktion.

Diese direkten Auswirkungen des Maskentragens sind ein wichtiger Hinweis auf weitere schädliche Effekte, die andere Organsysteme betreffen.

In unserer Arbeit haben wir wissenschaftlich abgesicherte und zahlreiche statistisch signifikante nachteilige Wirkungen von Masken in verschiedenen Bereichen der Medizin identifiziert, insbesondere im Hinblick auf einen störenden Einfluss auf den hochkomplexen Prozess der Atmung und negative Auswirkungen auf die Atmungsphysiologie und den Gasstoffwechsel des Körpers. Die Atmungsphysiologie und der Gasaustausch spielen eine Schlüsselrolle bei der Aufrechterhaltung eines gesundheitsfördernden Gleichgewichts im menschlichen Körper. Ein durch das Tragen einer Maske nahezu verdoppeltes Totraumvolumen und ein mehr als verdoppelter Atemwiderstand führen nach den gefundenen Studien zu einer Rückatmung von Kohlendioxid bei jedem Atemzyklus mit – bei gesunden Menschen – meist einem unterschwelligen, bei kranken Menschen jedoch einem teilweise pathologischen Anstieg des Kohlendioxidpartialdrucks im Blut. Diese Veränderungen tragen nach den gefundenen Primärstudien reflexartig zu einer Erhöhung der Atemfrequenz und -tiefe bei mit einer entsprechenden Erhöhung der Arbeit der Atemmuskulatur über physiologische Rückkopplungsmechanismen. Es handelt sich also nicht, wie zunächst angenommen, um ein rein positives Training durch Maskengebrauch. Oftmals wird dadurch der unterschwellige Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut verstärkt, der bereits durch ein erhöhtes Totraumvolumen und einen erhöhten Atemwiderstand reduziert wird.

Der insgesamt mögliche resultierende messbare Abfall der Sauerstoffsättigung des Blutes einerseits und der Anstieg des Kohlendioxids (CO2) andererseits tragen zu einer verstärkten noradrenergen[4] Stressreaktion bei, mit Anstieg der Herzfrequenz und der Atemfrequenz, in einigen Fällen auch zu einem signifikanten Blutdruckanstieg.

Bei Panikpatienten kann die stressinduzierende noradrenerge Sympathikusaktivierung zum Teil direkt über den Kohlendioxid-Mechanismus am Locus coeruleus im Hirnstamm vermittelt werden, aber auch auf dem üblichen Weg über chemosensitive Neuronen des Nucleus solitarius in der Medulla. Der Nucleus solitarius befindet sich im tiefsten Teil des Hirnstamms, einem Tor zur neuronalen Atmungs- und Kreislaufsteuerung. Ein verminderter Sauerstoff-Blutspiegel bewirkt dort die Aktivierung der sympathischen Achse über Chemorezeptoren in den Karotiden.

Selbst unterschwellige Blutgasänderungen, wie sie beim Tragen einer Maske provoziert werden, führen zu Reaktionen in diesen Kontrollzentren des Zentralnervensystems. Masken lösen also über kleinste Veränderungen von Sauerstoff und Kohlendioxid im Blut des Trägers direkte Reaktionen in wichtigen Kontrollzentren des betroffenen Gehirns aus.

Ein Zusammenhang zwischen gestörter Atmung und kardiorespiratorischen Erkrankungen wie Überspannung, Schlafapnoe und metabolischem Syndrom ist wissenschaftlich belegt. Interessanterweise werden verminderte Sauerstoff-Blutwerte und auch erhöhte Kohlendioxid-Blutwerte als Hauptauslöser für die sympathische Stressreaktion angesehen. Die bereits erwähnten chemosensitiven Neuronen des Nucleus solitarius in der Medulla werden als die hauptverantwortlichen Kontrollzentren angesehen. Klinische Auswirkungen eines längeren Maskentragens wären demnach eine denkbare Verstärkung von chronischen Stressreaktionen und negative Einflüsse auf den Stoffwechsel in Richtung eines metabolischen Syndroms. Die ausgewerteten Maskenstudien zeigen, dass solche krankheitsrelevanten Atemgasveränderungen (O2 und CO2) bereits durch das Tragen einer Maske erreicht werden.

Ein Zusammenhang zwischen Hypoxie [Sauerstoffmangel], sympathischen Reaktionen und Leptinausschüttung ist wissenschaftlich bekannt.

Wichtig ist auch der Zusammenhang der Atmung mit der Beeinflussung anderer Körperfunktionen, einschließlich der Psyche mit der Erzeugung von positiven Emotionen und Antrieben. Neueste Erkenntnisse aus der neuropsychobiologischen Forschung deuten darauf hin, dass die Atmung nicht nur eine Funktion ist, die durch physikalische Größen reguliert wird (Rückkopplungsmechanismus), sondern eigenständig übergeordnete Hirnzentren beeinflusst und damit auch psychische und andere Körperfunktionen und -reaktionen mitgestaltet. Da Masken die Atmung des Trägers behindern und beschleunigen, wirken sie den in der ganzheitlichen Medizin und im Yoga angewandten Prinzipien der gesundheitsfördernden Atmung völlig entgegen. Nach neueren Forschungen ist eine ungestörte Atmung essenziell für Glück und gesunden Antrieb, aber Masken wirken dem entgegen.

Die Folge signifikanter Veränderungen der Blutgase in Richtung Hypoxie (Abfall der Sauerstoffsättigung) und Hyperkapnie (Anstieg der Kohlendioxidkonzentration) durch Masken hat somit das Potenzial, auch ohne Überschreitung der Normgrenzen einen klinisch relevanten Einfluss auf den menschlichen Organismus auszuüben.

Nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen haben Blutgasverschiebungen in Richtung Hypoxie und Hyperkapnie nicht nur Einfluss auf die beschriebenen unmittelbaren, psychischen und physiologischen Reaktionen auf makroskopischer und mikroskopischer Ebene, sondern zusätzlich auf Genexpression und Stoffwechsel auf molekularer Zellebene in vielen verschiedenen Körperzellen. Dadurch wird der drastische Störeingriff von Masken in die Physiologie des Körpers auch bis auf die zelluläre Ebene deutlich, z. B. in der Aktivierung des Hypoxie-induzierten Faktors (HIF) sowohl durch Hyperkapnie als auch durch hypoxieähnliche Effekte. HIF ist ein Transkriptionsfaktor, der die zelluläre Sauerstoffversorgung reguliert und Signalwege aktiviert, die für adaptive Reaktionen relevant sind. z. B. hemmt HIF Stammzellen, fördert das Wachstum von Tumorzellen und entzündliche Prozesse. Aufgrund der in dieser Studie erstmals umfassend beschriebenen Hypoxie- und Hyperkapnie-fördernden Effekte von Masken ist von möglichen störenden Einflüssen bis auf die intrazelluläre Ebene (HIF-a) auszugehen, insbesondere durch den längeren und exzessiven Gebrauch von Masken. So ist neben der vegetativen chronischen Stressreaktion bei Maskenträgern, die über Hirnzentren kanalisiert wird, auch ein negativer Einfluss auf den Stoffwechsel auf zellulärer Ebene wahrscheinlich. Eine fortgesetzte Maskennutzung im Alltag eröffnet damit auch ein interessantes Forschungsfeld für die Zukunft.

Dass eine längere Belastung mit latent erhöhten CO2-Werten und ungünstigen Atemluftzusammensetzungen krankheitsfördernde Auswirkungen hat, wurde schon früh erkannt. Bereits 1983 beschrieb die WHO das »Sick-Building-Syndrom« (SBS) als einen Zustand, bei dem Menschen, die sich in Innenräumen aufhalten, akute krankheitsrelevante Effekte erfahren, die mit der Dauer ihres Aufenthalts zunehmen, ohne dass spezifische Ursachen oder Krankheiten vorliegen. Das Syndrom betrifft Menschen, die den größten Teil ihrer Zeit in Innenräumen verbringen, oft mit unterschwellig erhöhten CO2-Werten, und die zu Symptomen wie erhöhter Herzfrequenz, Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten neigen. Einige der Beschwerden, die in den gefundenen Maskenstudien beschrieben werden, sind denen des Sick-Building-Syndroms erstaunlich ähnlich. Temperatur, Kohlendioxidgehalt der Luft, Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit und Juckreiz spielen auch beim Sick-Building-Syndrom eine Rolle. Masken könnten einerseits bei längerem Gebrauch selbst für Effekte wie die beim Sick-Building-Syndrom beschriebenen verantwortlich sein. Andererseits könnten sie diese Effekte zusätzlich verstärken, wenn sie in klimatisierten Gebäuden getragen werden, insbesondere wenn Masken in Innenräumen vorgeschrieben sind. Dennoch gab es in einigen Studien eine Tendenz zu höheren systolischen Blutdruckwerten bei Maskenträgern, statistische Signifikanz wurde aber nur in zwei Studien gefunden. Es fanden sich jedoch relevantere und signifikantere Hinweise auf eine erhöhte Herzfrequenz, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Konzentrationsprobleme bei Maskenträgern, was auf die klinische Relevanz des Tragens von Masken hinweist.

Nach den wissenschaftlichen Ergebnissen und Erkenntnissen haben Masken nicht nur auf gesunde, sondern auch auf kranke Menschen messbar schädliche Wirkungen, deren Relevanz mit der Dauer der Benutzung zunehmen dürfte. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf, um die langfristigen Folgen einer verbreiteten Maskenanwendung mit unterschwelliger Hypoxie und Hyperkapnie in der Allgemeinbevölkerung zu beleuchten, auch hinsichtlich möglicher verstärkender Effekte auf kardiorespiratorische Zivilisationskrankheiten wie Hypertonie, Schlafapnoe und metabolisches Syndrom. Die bereits häufig erhöhten Kohlendioxid-Werte im Blut bei übergewichtigen Menschen, Schlafapnoe-Patienten und Patienten mit Overlap-COPD könnten sich durch die Alltagsmasken möglicherweise noch weiter erhöhen. Nicht nur ein hoher Body-Mass-Index (BMI), sondern auch eine Schlafapnoe sind bei diesen Patienten (auch ohne Masken) mit einer Hyperkapnie während des Tages verbunden. Für solche Patienten bedeutet Hyperkapnie eine Erhöhung des Risikos für schwerwiegende Erkrankungen mit erhöhter Morbidität, die dann durch exzessiven Maskengebrauch weiter gesteigert werden könnte.

Die Hyperkapnie-induzierten Effekte der sympathischen Stressaktivierung sind bei Frauen sogar zyklusphasenabhängig. Gesteuert durch einen Progesteron-Mechanismus ist die sympathische Reaktion, gemessen durch erhöhten Blutdruck in der Lutealphase, deutlich stärker. Daraus resultiert möglicherweise auch eine unterschiedliche Empfindlichkeit gesunder und kranker Frauen gegenüber unerwünschten Effekten der Maske, die mit einem Anstieg des Kohlendioxids verbunden sind.

Die Autoren konnten negative physische und psychische Veränderungen durch Masken auch bei jüngeren und gesunden Personen objektivieren.

Die physikalischen und chemischen Parameter lagen in den meisten Fällen nicht über den Normalwerten, waren aber statistisch signifikant messbar (p < 0,05) und tendierten in Richtung pathologischer Bereiche. Sie wurden von körperlichen Beeinträchtigungen begleitet. Es ist bekannt, dass unterschwellige Reize in der Lage sind, pathologische Veränderungen hervorzurufen, wenn man ihnen über einen längeren Zeitraum ausgesetzt ist: Nicht nur eine einmalige hohe Dosis einer Störung, sondern auch eine chronisch anhaltende, unterschwellige Belastung führt häufig zu Erkrankungen. Die wissenschaftlich immer wieder messbaren physikalischen und chemischen Maskeneffekte wurden oft von typischen subjektiven Beschwerden und pathophysiologischen Phänomenen begleitet. Dass diese häufig gleichzeitig und gemeinsam auftreten, deutet auf ein Maskensyndrom hin.

Abbildung 2 [im englischen Original] fasst die signifikanten maskenabhängigen physiologischen, psychologischen, somatischen und allgemein pathologischen Veränderungen zusammen, wobei deren häufiges gemeinsames Auftreten auffällig ist. Im Rahmen der quantitativen Auswertung der experimentellen Studien konnte tatsächlich eine statistisch signifikante Korrelation der beobachteten Begleiterscheinungen Müdigkeit und Sauerstoffmangel unter Maskengebrauch mit p < 0,05 nachgewiesen werden. Darüber hinaus fand sich in den wissenschaftlichen Studien ein häufiges, gleichzeitiges und gemeinsames Auftreten von weiteren unerwünschten Effekten (Abbildung 2, siehe engl. Orig.). Statistisch signifikante Assoziationen eines solchen gemeinsamen Auftretens von unerwünschten Wirkungen wurden bereits in Primärstudien beschrieben. Ein kombiniertes Auftreten des physikalischen Parameters Temperaturanstieg unter der Maske mit dem Symptom Beeinträchtigung der Atmung konnte in sieben der neun betroffenen Studien (88 %) nachgewiesen werden. Ein ähnliches Ergebnis fand sich für den Abfall der Sauerstoffsättigung unter der Maske und das Symptom Atemnot mit einem gleichzeitigen Nachweis in sechs der acht betroffenen Studien (67 %). Ein kombiniertes Auftreten des Kohlendioxidanstiegs unter Verwendung einer N95-Maske konnte in neun der elf wissenschaftlichen Arbeiten (82 %) festgestellt werden. Ein ähnliches Ergebnis fand sich für den Sauerstoffabfall unter Verwendung von N95-Masken mit gleichzeitigem Auftreten in acht der elf Primärarbeiten (72 %). Die Verwendung von N95-Masken war in sechs der 10 betroffenen Primärstudien (60 %) ebenfalls mit Kopfschmerzen assoziiert. Ein kombiniertes Auftreten der physikalischen Parameter Temperaturanstieg und Luftfeuchtigkeit unter Masken wurde sogar in sechs der sechs Studien mit signifikanten Messungen dieser Parameter zu 100% gefunden (Abbildung 2, siehe engl. Orig.).

Da die Symptome bei Maskenträgern in Kombination beschrieben wurden und in der Mehrzahl der Fälle nicht isoliert auftraten, bezeichnen die Autoren sie aufgrund der konsistenten Darstellung in zahlreichen Arbeiten aus unterschiedlichen Disziplinen als Allgemeines Maskeninduziertes Erschöpfungssyndrom (MIES). Dazu gehören die folgenden, überwiegend statistisch signifikant (p < 0,05) nachgewiesenen pathophysiologischen Veränderungen und subjektiven Beschwerden, die häufig in Kombination auftreten:

  • Zunahme des Totraumvolumens
  • Zunahme des Atemwiderstands
  • Anstieg des Kohlendioxids im Blut
  • Verminderung der Sauerstoffsättigung im Blut
  • Anstieg der Herzfrequenz
  • Verminderung der kardiopulmonalen Kapazität
  • Gefühl der Erschöpfung
  • Anstieg der Atemfrequenz
  • Schwierigkeiten beim Atmen und Kurzatmigkeit
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
  • Gefühl von Feuchte und Hitze
  • Schläfrigkeit (qualitative neurologische Defizite)
  • Verminderung der Empathiewahrnehmung
  • Beeinträchtigte Hautbarrierefunktion mit Akne, Juckreiz und Hautläsionen

Aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass die bei gesunden Menschen beschriebenen Effekte bei kranken Menschen alle stärker ausgeprägt sind, da ihre Kompensationsmechanismen je nach Schwere der Erkrankung reduziert oder sogar erschöpft sind. Einige vorhandene Studien an und mit Patienten mit messbaren pathologischen Wirkungen der Masken stützen diese Annahme. In den meisten wissenschaftlichen Studien war die Expositionszeit gegenüber Masken im Rahmen der Messungen/Untersuchungen deutlich geringer (bezogen auf die Gesamttrage- und Anwendungsdauer) als nach den aktuellen Pandemievorschriften und -verordnungen von der Allgemeinbevölkerung erwartet wird.

Die Expositionszeitgrenzwerte werden heute in vielen Bereichen wenig beachtet oder wissentlich missachtet. Die aufgeführten Fakten lassen den Schluss zu, dass die beschriebenen negativen Auswirkungen von Masken, insbesondere bei einem Teil unserer Patienten und bei sehr alten Menschen, bei längerer Anwendung durchaus schwerwiegender und nachteiliger sein können als in einigen Maskenstudien dargestellt.

Aus ärztlicher Sicht kann es auch schwierig sein, Kinder und Erwachsene zu beraten, die aufgrund des sozialen Drucks (eine Maske zu tragen) und des Wunsches, sich zugehörig zu fühlen, ihre eigenen Bedürfnisse und Bedenken so lange unterdrücken, bis die Auswirkungen von Masken einen spürbaren negativen Einfluss auf ihre Gesundheit haben. Dennoch sollte die Verwendung von Masken spätestens beim Auftreten von Atemnot, Schwindel oder Benommenheit sofort abgebrochen werden. Unter diesem Aspekt erscheint es sinnvoll, dass Entscheidungsträger und Behörden Informationen bereitstellen, Unterweisungspflichten definieren und entsprechende Schulungen für Arbeitgeber, Lehrer und andere Personen, die eine Aufsichts- oder Betreuungspflicht haben, anbieten. Auch das Wissen über Erste-Hilfe-Maßnahmen könnte in diesem Zusammenhang aufgefrischt und entsprechend erweitert werden.

Älteren, lungenkranken Risikopatienten, Herzpatienten, Schwangeren oder Schlaganfallpatienten wird empfohlen, einen Arzt zu konsultieren, um die Sicherheit einer N95-Maske zu besprechen, da ihr Lungenvolumen oder ihre kardiopulmonale Leistungsfähigkeit reduziert sein kann. Ein Zusammenhang zwischen dem Alter und dem Auftreten der genannten Symptome beim Tragen einer Maske ist statistisch belegt. Patienten mit eingeschränkter kardiopulmonaler Funktion haben laut der referenzierten Literatur ein erhöhtes Risiko, bei der Verwendung einer Maske ein schweres respiratorisches Versagen zu entwickeln. Ohne die Möglichkeit einer kontinuierlichen medizinischen Überwachung kann gefolgert werden, dass sie ohne engmaschige Überwachung keine Masken tragen sollten. Die Amerikanische Asthma- und Allergiegesellschaft hat im Hinblick auf die COVID-19-Pandemie bereits zur Vorsicht bei der Verwendung von Masken für Menschen mit mittelschwerer und schwerer Lungenerkrankung geraten. Da stark Übergewichtige, Schlafapnoe-Patienten und Overlap-COPD-Patienten bekanntermaßen zu Hyperkapnie neigen, stellen auch sie eine Risikogruppe für schwerwiegende gesundheitliche Beeinträchtigungen bei extensiver Maskennutzung dar. Denn das Potenzial der Masken, eine zusätzliche CO2-Retention zu erzeugen, kann sich nicht nur störend auf die Blutgase und die Atemphysiologie der Betroffenen auswirken, sondern langfristig auch zu weiteren schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Interessanterweise führt im Tierversuch ein CO2-Anstieg mit Hyperkapnie zu einer Kontraktion der glatten Atemwegsmuskulatur mit Verengung der Bronchien. Dieser Effekt könnte die beobachteten pulmonalen Dekompensationen von Patienten mit Lungenerkrankungen unter Masken erklären.

Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz sind nach der vorliegenden Literatur weitere Kandidaten für eine mögliche Befreiung von der Maskenpflicht.

Nach den Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention (USA, CDC) sollten kranke und hilflose Personen, die eine Maske nicht selbständig entfernen können, von der Maskenpflicht befreit werden.

Da davon auszugehen ist, dass Kinder noch empfindlicher auf Masken reagieren, legt die Literatur nahe, dass Masken für Kinder mit Epilepsien (Hyperventilation als Auslöser für Anfälle) eine Kontraindikation darstellen. Im Bereich der Pädiatrie sind auch die psychologischen, psychiatrischen und soziologischen Maskensymptome mit möglicher Auslösung von Panikattacken durch CO2-Rückatmung bei Prädisposition und auch Verstärkung klaustrophobischer Ängste besonders zu beachten. Die maskenbedingte Störung der verbalen und nonverbalen Kommunikation und damit der sozialen Interaktion ist für Kinder besonders gravierend. Masken schränken die soziale Interaktion ein und blockieren positive Wahrnehmungen (Lächeln und Lachen) und emotionale Mimikry.

Die nachgewiesene maskeninduzierte leichte bis mäßige kognitive Beeinträchtigung mit Denkstörungen, verminderter Aufmerksamkeit und Schwindel sowie die psychologischen und neurologischen Auswirkungen sollten bei einer Maskenpflicht in der Schule und in der Nähe von öffentlichen und nicht-öffentlichen Verkehrsmitteln zusätzlich berücksichtigt werden, auch im Hinblick auf die Möglichkeit eines erhöhten Unfallrisikos.

Die in pädiatrischen Studien zu Masken genannten Ausschlusskriterien sollten auch für einen Ausschluss dieser Kinder von der allgemeinen Maskenpflicht entsprechend den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Schutz der betroffenen kranken Kinder gelten. Die langfristigen soziologischen, psychologischen und pädagogischen Folgen einer auf Schulen ausgedehnten umfassenden Vermummungspflicht sind auch im Hinblick auf die psychische und physische Entwicklung gesunder Kinder nicht vorhersehbar.

Interessanterweise werden Kinder laut dem Corona Thesenpapier der Universität Bremen[5] »seltener infiziert, sie erkranken seltener, die Letalität ist nahe Null, und sie geben die Infektion auch seltener weiter«. Studien, die unter realen Bedingungen durchgeführt wurden und deren Endpunkte kaum Infektionen, kaum Morbidität, kaum Mortalität und nur geringe Ansteckungsfähigkeit bei Kindern zeigen, sind laut Thesenpapier 3.0 der deutschen Universität Bremen deutlich in der Überzahl. Eine aktuelle deutsche Beobachtungsstudie (5600 meldende Kinderärzte) zeigte ebenfalls eine überraschend geringe Inzidenz von COVID-19-Erkrankungen bei Kindern.[6] Die Ansteckung von Erwachsenen mit SARS-CoV-2 durch Kinder wurde nur in einem Verdachtsfall in Erwägung gezogen, konnte aber nicht sicher nachgewiesen werden, da die Eltern aufgrund ihres Berufes ebenfalls zahlreiche Kontakte und Expositionsfaktoren für Virusinfektionen hatten. In diesem Fall sind die in den Medien kursierenden Schlagzeilen, dass Kinder verstärkt zum Infektionsgeschehen beitragen, als anekdotisch anzusehen.

Bei schwangeren Frauen ist das Tragen von Masken bei Anstrengung oder in Ruhe über längere Zeiträume als kritisch zu betrachten, da hierzu wenig Forschung vorliegt. Bei eindeutigen wissenschaftlichen Hinweisen auf eine erhöhte Totraumventilation mit möglicher Anreicherung von CO2 im mütterlichen Blut sollte zum Schutz des ungeborenen Kindes die Verwendung von Masken bei Schwangeren für mehr als 1 Stunde sowie bei körperlicher Belastung vermieden werden. Die hyperkapniefördernden Masken könnten in diesem Fall als Confounder [Störer] des fetalen/maternalen CO2-Gradienten wirken.

Gemäß der Literatur zu psychiatrischen Nebenwirkungen (Persönlichkeitsstörungen mit Angst- und Panikattacken, Klaustrophobie, Demenz und Schizophrenie) sollte eine Maskierung, wenn überhaupt, nur unter sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile durchgeführt werden. Dabei sollte auf eine mögliche Provokation der Anzahl und Schwere von Panikattacken geachtet werden.

Bei Patienten mit Kopfschmerzen ist bei längerer Maskenanwendung eine Verschlechterung der Symptome zu erwarten. Durch den Anstieg des Kohlendioxids (CO2) im Blut bei der Maskenanwendung kommt es zu einer Vasodilatation im zentralen Nervensystem und die Pulsation der Blutgefäße nimmt ab. In diesem Zusammenhang sind auch radiologische Experimente interessant, die mittels struktureller MRT eine Zunahme des Hirnvolumens bei unterschwelliger, aber noch im Normbereich liegender CO2-Erhöhung im Blut nachweisen. Die Kohlendioxiderhöhung im Blut wurde bei sieben Probanden mittels Rückatmung erzeugt, wobei sich eine mediane Kohlendioxidkonzentration von 42 mmHg und ein Interquartilsbereich von 39,44 mmHg ergab, was angesichts der Normalwerte von 32-45 mmHg nur einer unterschwelligen Erhöhung entspricht. Im Experiment war unter erhöhten arteriellen CO2-Werten eine signifikante Zunahme des Hirnparenchymvolumens messbar (p < 0,02), bei gleichzeitiger Abnahme der Liquorräume (p < 0,04), ganz im Einklang mit der Monroe-Kelly-Doktrin, nach der das Gesamtvolumen im Schädel immer gleich bleibt. Die Autoren interpretierten die Zunahme des Hirnvolumens als Ausdruck einer Zunahme des Blutvolumens durch eine CO2-erhöhungsinduzierte Dilatation der zerebralen Gefäße. Die Folgen solcher ebenfalls unterschwelligen Kohlendioxid-Zunahmen auch unter Masken sind bei Personen mit pathologischen Veränderungen im Schädelinneren (Aneurysmen, Tumoren etc.) mit damit verbundenen Gefäßveränderungen und Hirnvolumenverschiebungen insbesondere durch längere Exposition beim Tragen einer Maske unklar, könnten aber wegen der stattfindenden blutgasbedingten Volumenverschiebungen von großer Relevanz sein.

Ungeklärt ist angesichts des erhöhten Totraumvolumens auch die langfristige und vermehrte Anreicherung und Rückatmung anderer Atemluftbestandteile außer CO2, sowohl bei Kindern als auch bei alten und kranken Menschen. Die ausgeatmete Luft enthält über 250 Substanzen, darunter reizende oder toxische Gase wie Stickoxide (NO), Schwefelwasserstoff (H2S), Isopren und Aceton. Für Stickoxide und Schwefelwasserstoff sind in der Umweltmedizin bereits bei geringer, aber chronischer Exposition krankheitsrelevante Wirkungen beschrieben worden. Unter den flüchtigen organischen Verbindungen in der Ausatemluft dominieren mengenmäßig Aceton und Isopren, aber auch Allylmethylsulfid, Propionsäure und Ethanol (z. T. bakteriellen Ursprungs) sind zu nennen. Ob solche Stoffe auch unter Masken und in dem durch Masken entstehenden Totraumvolumen sowie mit dem Maskengewebe selbst chemisch reagieren und in welchen Mengen diese und mögliche Reaktionsprodukte rückgeatmet werden, ist noch nicht geklärt. Neben Blutgasveränderungen (O2-Abfall und CO2-Anstieg) könnten diese Effekte auch im Hinblick auf unerwünschte Maskenwirkungen eine Rolle spielen. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf, der insbesondere bei längerem und flächendeckendem Einsatz von Masken von Interesse ist.

Die WHO sieht in der Einbindung einzelner Firmen und Gemeinden, die ihre eigenen Stoffmasken herstellen, einen möglichen sozialen und wirtschaftlichen Nutzen. Aufgrund der weltweiten Knappheit an chirurgischen Masken und persönlicher Schutzausrüstung sieht sie darin eine Einnahmequelle und weist darauf hin, dass die Wiederverwendung von Stoffmasken Kosten und Abfall reduzieren und zur Nachhaltigkeit beitragen kann. Neben der Frage nach Zertifizierungsverfahren für solche Stoffmasken ist auch zu erwähnen, dass durch die weitgehende Maskenpflicht textile (Kunst-)Stoffe in Form von Mikro- und Nanopartikeln, die zum Teil im Körper nicht abgebaut werden können, in ungewöhnlichem Maße durch Inhalation chronisch in den Körper aufgenommen werden.

Im Falle von medizinischen Masken sind Einwegpolymere wie Polypropylen, Polyurethan, Polyacrylnitril, Polystyrol, Polycarbonat, Polyethylen und Polyester zu nennen. HNO-Ärzte haben solche Partikel bereits in der Nasenschleimhaut von Maskenträgern mit Schleimhautreaktionen im Sinne einer Fremdkörperreaktion bei Rhinitis nachweisen können. Bei Alltagsmasken kommen zu den oben genannten Stoffen wahrscheinlich noch weitere aus der Textilindustrie hinzu. Der Körper wird versuchen, diese Stoffe durch Makrophagen und Fresszellen in den Atemwegen und Alveolen im Rahmen einer Fremdkörperreaktion aufzunehmen, wobei es bei einem erfolglosen Abbauprozess zu einer Toxinfreisetzung und entsprechenden lokalen und generalisierten Reaktionen kommen kann. Auch extensiver Atemschutz im permanenten Dauereinsatz (24/7) birgt zumindest theoretisch das Risiko, zu einer maskenbedingten pulmonalen oder gar generalisierten Erkrankung zu führen, wie dies bereits von chronisch organischen Stäuben exponierten Textilarbeitern in der Dritten Welt bekannt ist (Byssinose).

Schlussfolgerungen

Zum einen bleibt die Befürwortung einer erweiterten Maskenpflicht überwiegend theoretisch und kann nur mit Einzelfallberichten, Plausibilitätsargumenten auf Basis von Modellrechnungen und vielversprechenden in vitro-Labortests gestützt werden. Darüber hinaus zeigen neuere Studien zu SARS-CoV-2 sowohl eine deutlich geringere Infektiosität[7] als auch eine signifikant geringere Fallmortalität als bisher angenommen, denn es konnte berechnet werden, dass die mittlere korrigierte Infektionssterblichkeitsrate (IFR) an Orten mit einer unterdurchschnittlichen globalen COVID-19-Populationssterblichkeit 0,10 % betrug.[8] Anfang Oktober 2020 gab die WHO außerdem öffentlich bekannt, dass Hochrechnungen zeigen, dass COVID-19 für etwa 0,14 % der Erkrankten tödlich verläuft – im Vergleich zu 0,10 % bei der endemischen Influenza –, eine Zahl, die ebenfalls weit unter den Erwartungen liegt.[9]

Andererseits sind die Nebenwirkungen von Masken klinisch relevant.

In unserer Arbeit haben wir uns ausschließlich auf die unerwünschten und negativen Nebenwirkungen konzentriert, die durch Masken hervorgerufen werden können. Valid signifikante Hinweise auf kombinierte maskenbedingte Veränderungen wurden objektiviert (p < 0,05, n ≥ 50%), und wir fanden ein gehäuftes und gemeinsames Auftreten der verschiedenen unerwünschten Wirkungen innerhalb der jeweiligen Studien mit signifikant gemessenen Wirkungen. In der quantitativen Auswertung der Primärstudien konnten wir eine statistisch signifikante Korrelation der beobachteten unerwünschten Wirkung der Hypoxie und des Symptoms Müdigkeit mit p < 0,05 nachweisen. Unsere Literaturrecherche zeigt, dass sowohl gesunde als auch kranke Menschen ein maskeninduziertes Erschöpfungssyndrom (MIES) erleben können, mit typischen Veränderungen und Symptomen, die oft in Kombination beobachtet werden, wie z. B. Zunahme des Atemtotraumvolumens, Zunahme des Atemwiderstands, Zunahme des Kohlendioxids im Blut, Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut, Anstieg der Herzfrequenz, Anstieg des Blutdrucks, Abnahme der kardiopulmonalen Kapazität, Anstieg der Atemfrequenz, Kurzatmigkeit und Atemnot, Kopfschmerzen, Schwindel, Hitzegefühl und Klammheit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, vermindertes Denkvermögen, Schläfrigkeit, verminderte emotionale Wahrnehmung, Beeinträchtigung der Hautbarrierefunktion mit Juckreiz, Akne, Hautläsionen und -irritationen, insgesamt empfundene Müdigkeit und Erschöpfung.

Das Tragen von Masken führt nicht durchgängig zu klinischen Abweichungen von der Norm physiologischer Parameter, jedoch ist laut wissenschaftlicher Literatur aufgrund einer länger andauernden Wirkung mit unterschwelliger Wirkung und deutlicher Verschiebung in die pathologische Richtung eine pathologische Langzeitfolge mit klinischer Relevanz zu erwarten. Für Veränderungen, die nicht über die Normalwerte hinausgehen, aber persistent wiederkehren, wie z. B. eine Erhöhung des Blutkohlendioxids, eine Erhöhung der Herzfrequenz oder eine Erhöhung der Atemfrequenz, die während des Tragens einer Maske dokumentiert wurden, ist eine langfristige Entstehung von Bluthochdruck, Arteriosklerose und koronarer Herzkrankheit und von neurologischen Erkrankungen wissenschaftlich naheliegend. Dieses pathogenetische Schädigungsprinzip bei einer chronischen Niedrigdosis-Exposition mit Langzeitwirkung, die zu Krankheiten oder krankheitsrelevanten Zuständen führt, ist in vielen Bereichen der Umweltmedizin bereits ausführlich untersucht und beschrieben worden.

Längeres Maskentragen hätte nach den von uns gefundenen Fakten und Zusammenhängen das Potenzial, eine chronische sympathische Stressreaktion hervorzurufen, die durch Blutgasveränderungen induziert und von Gehirnzentren gesteuert wird. Diese wiederum induziert und triggert Immunsuppression und metabolisches Syndrom mit kardiovaskulären und neurologischen Erkrankungen.

Wir fanden in der gesichteten Maskenliteratur nicht nur Hinweise auf mögliche Langzeiteffekte, sondern auch Belege für eine Zunahme direkter Kurzzeiteffekte mit zunehmender Maskentragezeit in Form von kumulativen Effekten für: Kohlendioxid-Retention, Benommenheit, Kopfschmerzen, Erschöpfungsgefühl, Hautreizungen (Rötung, Juckreiz) und mikrobiologische Kontamination (Keimbesiedlung).

Insgesamt bleibt die genaue Häufigkeit der beschriebenen Symptomkonstellation MIES in der maskenbenutzenden Bevölkerung unklar und kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht abgeschätzt werden.

Theoretisch reichen die maskeninduzierten Effekte des Blutgassauerstoffabfalls und Kohlendioxidanstiegs bis auf die zelluläre Ebene mit Induktion des Transkriptionsfaktors HIF (Hypoxie-induzierter Faktor) und verstärkten entzündungs- und krebsfördernden Effekten und können somit auch vorbestehende Krankheitsbilder negativ beeinflussen.

In jedem Fall steht das durch Masken potenziell ausgelöste MIES im Gegensatz zur WHO-Definition von Gesundheit: »Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.«

Alle in unserer Arbeit gefundenen wissenschaftlichen Fakten erweitern die Wissensbasis für eine differenzierte Betrachtung der Maskendebatte. Dieser Gewinn kann sowohl für Entscheidungsträger relevant sein, die sich mit der Frage der Maskenpflicht während der Pandemie unter ständiger Prüfung der Verhältnismäßigkeit auseinandersetzen müssen, als auch für Ärzte, die auf dieser Basis ihre Patienten angemessener beraten können.

Bei bestimmten Erkrankungen ist unter Berücksichtigung der in dieser Studie gefundenen Literatur auch für den behandelnden Arzt eine Nutzen-Risiko-Abwägung im Hinblick auf eine Maskenpflicht erforderlich. Bei einer insgesamt streng wissenschaftlichen Abwägung kann eine Empfehlung zur Maskenbefreiung im Rahmen einer medizinischen Begutachtung vertretbar sein.

Zu beachtende erhöhte Risiken bei Maskengebrauch
Innere Krankheiten

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Schlaf-Apnoe

Fortgeschrittenes Nierenversagen

Fettleibigkeit

Kardiopulmonale Fehlfunktion

Asthma

Psychiatrische Krankheiten

Klaustrophobie

Panikstörung

Persönlichkeitsstörung

Demenz

Schizophrenie

Hilflose Patienten

Fixierte und sedierte Patienten

Neurologische Krankheiten

Migräne- und Kopfschmerzpatienten

Patienten mit interkranialen Läsionen

Epilepsie

Pädiatrische Krankheiten

Asthma

Erkrankungen der Atemwege

Kardiopulmonale Krankheiten

Neuromuskulare Krankheiten

Epilepsie

HNO-Krankheiten

Stimmbandstörungen

Rhinitis und obstruktive Krankheiten

Dermatologische Krankheiten

Akne

Atopische Erkrankungen

Arbeitsmedizinische Indikationen

moderate / starke körperliche Anstrengung

Gynäkologische Indikationen

Schwangerschaft

Ärzte sollten ihr Handeln am Schutz der Gesundheit ihrer Patienten, aber auch an der Leitlinie der Genfer Deklaration von 1948 in der Fassung von 2017 ausrichten.[10] Demnach schwört jeder Arzt, die Gesundheit und Würde seines Patienten an die erste Stelle zu setzen und auch unter Bedrohung sein medizinisches Wissen nicht zu nutzen, um Menschen- und Bürgerrechte zu verletzen.

Im Rahmen dieser Erkenntnisse propagieren wir daher ein ausdrücklich medizinisch vernünftiges, rechtskonformes Handeln unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Faktenlage im Gegensatz zu einer überwiegend annahmegeleiteten Behauptung einer generellen Wirksamkeit von Masken, immer unter Berücksichtigung möglicher unerwünschter individueller Effekte für den betroffenen Patienten und Maskenträger, ganz im Sinne der evidenzbasierten Medizin und der ethischen Leitlinien für Ärzte.

Die Ergebnisse der vorliegenden Literaturübersicht könnten dazu beitragen, das Maskentragen in die differentialdiagnostische pathophysiologische Ursachenbetrachtung eines jeden Arztes bei Vorliegen entsprechender Symptome aufzunehmen (MIES). Auf diese Weise kann der Arzt auf einen ersten Beschwerdekatalog zurückgreifen, der mit dem Maskentragen in Verbindung gebracht werden kann und auch bestimmte Erkrankungen von der allgemeinen Maskenpflicht ausschließen.

Für die Wissenschaftler ergeben sich aus der einer fortgesetzten Maskennutzung im Alltag Bereiche für weitere Forschungen. Unserer Ansicht nach sind weitere Forschungen insbesondere im gynäkologischen (fötalen und embryonalen) und pädiatrischen Bereich wünschenswert, da Kinder eine gefährdete Gruppe sind, die am längsten und damit am stärksten von den Folgen einer potenziell riskanten Maskenverwendung betroffen wäre. Auch die Grundlagenforschung auf zellulärer Ebene bezüglich der maskeninduzierten Auslösung des Transkriptionsfaktors HIF mit möglicher Förderung von Immunsuppression und Karzinogenität erscheint unter diesen Umständen sinnvoll. Unser Scoping Review zeigt den Bedarf für eine systematische Übersichtsarbeit.

Die beschriebenen maskenbedingten Veränderungen der Atmungsphysiologie können sich subklinisch und teilweise auch klinisch manifest auf die Blutgase des Trägers auswirken und damit die Grundlage allen aeroben Lebens, die äußere und innere Atmung, negativ beeinflussen, mit Einfluss auf verschiedenste Organsysteme und Stoffwechselvorgänge mit physischen, psychischen und sozialen Folgen für den einzelnen Menschen.


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Anmerkungen:


  1. Kisielinski, K.; Giboni, P.; Prescher, A.; Klosterhalfen, B.; Graessel, D.; Funken, S.; Kempski, O.; Hirsch, O. Is a Mask That Covers the Mouth and Nose Free from Undesirable Side Effects in Everyday Use and Free of Potential Hazards?. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 4344. https://doi.org/10.3390/ (Zugriff: 3. Mai 2021). Beteiligt an dieser Studie waren das Institut für molekulare und zelluläre Anatomie, Aachen, das Institut für Pathologie Dueren, das Institut für Neurowissenschaft und Medizin im Forschungszentrum Jülich sowie das Institut für Neurochirurgische Pathophysiologie an der Johannes Gutenberg Universität Mainz. Veröffentlicht unter einer CC BY 4.0 Lizenz.
  2. World Health Organization. WHO-Advice on the Use of Masks in the Context of COVID-19: Interim Guidance, 5 June 2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020; Online: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332293 (Zugriff: 3. Mai 2021). – Jefferson, T.; Jones, M.; Ansari, L.A.A.; Bawazeer, G.; Beller, E.; Clark, J.; Conly, J.; Mar, C.D.; Dooley, E.; Ferroni, E.; et al. Physical Interventions to Interrupt or Reduce the Spread of Respiratory Viruses. Part 1 – Face Masks, Eye Protection and Person Distancing: Systematic Review and Meta-Analysis. medRxiv 2020. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2 (Zugriff: 3. Mai 2021) – Kappstein, I. Mund-Nasen-Schutz in der Öffentlichkeit: Keine Hinweise für eine Wirksamkeit. Krankenh. Up2date 2020, 15, 279–295. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1174-6591 (Zugriff: 3. Mai 2021)
  3. Bundgaard, H.; Bundgaard, J.S.; Raaschou-Pedersen, D.E.T.; von Buchwald, C.; Todsen, T.; Norsk, J.B.; Pries-Heje, M.M.; Vissing, C.R.; Nielsen, P.B.; Winsløw, U.C.; et al. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers. Ann. Intern. Med. 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6817
  4. Das noradrenerge System bezeichnet die Gesamtheit der Nervenzellen, die Noradrenalin ausschütten. Dessen Ausschüttung wird mit verstärkten Herz-Kreislauf-Reaktionen und Panikattacken in Verbindung gebracht. Entsprechende Zellen finden sich im Sympathikus und im Zentralnervensystem.
  5. SOCIUM Research Center on Inequality and Social Policy, Universität Bremen. Thesenpapier 2. | Thesenpapier 3. (Stand 28. Januar 2021). Inzwischen ist bereits Thesenpapier 7 erschienen. Alle Thesenpapiere: https://www.socium.uni-bremen.de/ueber-das-socium/aktuelles/archiv/ Suche nach Titel »Thesenpapier«.
  6. Schwarz, S.; Jenetzky, E.; Krafft, H.; Maurer, T.; Steuber, C.; Reckert, T.; Fischbach, T.; Martin, D. Corona bei Kindern: Die Co-Ki Studie. Mon. Kinderheilkunde 2020. https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-020-01050-3 [Zugriff: 3. Mai 2021]
  7. Streeck, H.; Schulte, B.; Kuemmerer, B.; Richter, E.; Hoeller, T.; Fuhrmann, C.; Bartok, E.; Dolscheid, R.; Berger, M.;Wessendorf, L.; et al. Infection Fatality Rate of SARS-CoV-2 Infection in a German Community with a Super-Spreading Event. medRxiv 2020. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.04.20090076v2 (Zugriff: 3. Mai 2021)
  8. Ioannidis, J. The Infection Fatality Rate of COVID-19 Inferred from Seroprevalence Data. medRxiv 2020 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.13.20101253v3 (Zugriff: 3. Mai 2021)
  9. Executive Board: Special Session on the COVID-19 Response. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/10/05/default-calendar/executive-board-special-session-on-the-covid19-response (Zugriff: 3. Mai 2021)
  10. WMA-The World Medical Association-WMA Declaration of Geneva. Online: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/ (Zugriff: 3. Mai 2021).

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